Por que é tão difícil tratar a obesidade?
A Obesidade é um problema de saúde crônico, que acompanha o paciente por muitos anos e é de difícil tratamento. A causa é multifatorial e pode estar associada a fatores genéticos, a estilo de vida, a hábitos alimentares, ao uso de medicamentos, a qualidade do sono, ao stress e muitas outras condições de saúde. E é por essa multicausalidade que a obesidade é uma doença de difícil tratamento e recorrência.
Após o tratamento cirúrgico através da cirurgia bariátrica, cerca de 20% dos pacientes que podem ter reganho de peso, mesmo aqueles que perderam todo o excesso de peso num período adequado. Isso quer dizer que de cada 10 pacientes que fazem bariátrica, 2 podem ter novamente reganho de peso ao longo da vida.
Esse reganho de peso pode ser consequência das questões genéticas e comportamentais já ditas, mas podem ter relação com aspectos anatômicos da cirurgia, ou com o consumo de álcool excessivo ou pelo fato de o paciente não conseguir seguir as orientações pós-operatórias para manutenção do peso adequado.
O que é e como funciona a cirurgia bariátrica?
Inicialmente é importante frisar que não existe só um tipo de cirurgia bariátrica, mas sim diversos tipos de procedimentos. Cada um possui um mecanismo de ação, podendo ser mecânico (restrição) de absorção (má absorção com o encurtamento de alça) ou uma combinação dos dois. Atualmente, esses conceitos de cirurgia restritiva ou malabsortiva estão um pouco ultrapassados e deram vez a conceitos hormonais.
Hoje com a cirurgia bariátrica de ação hormonal, conseguimos alterar hormônios que alteram o gasto de energia, a absorção de alimentos, o paladar, a saciedade (sensação de satisfação depois de comer e várias outras ações como a liberação de insulina e hormônios complexos).
Em resumo, a cirurgia muda a forma como seu estômago e intestinos “conversam” com seu cérebro ajudando o paciente a controlar a fome.
A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com obesidade GRAU I ( IMC a partir de 30Kg/m2) e pacientes com IMC acima de 35Kg/m2 ( obesidade Grau II ) independentemente de ter doenças associadas, assim, mais pessoas podem ter acesso ao tratamento cirúrgico, evitando que a obesidade se agrave bem como as doenças que vem junto com o ganho de peso como por exemplo, diabetes tipo 2, hipertensão, apnéia do sono, ovários policísticos, resistência à insulina, hérnia de disco na coluna vertebral, doença do refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, varizes, depressão, dentre outras.
Quais são as técnicas cirúrgicas aprovadas pelo CFM?
As cirurgias bariátricas aprovadas pelo CFM são Banda Gástrica, Sleeve (manga gástrica), Bypass Gástrico com derivação em Y de Roux, Switch Duodenal e suas variações e Balão Intragástrico (esse não é bem uma cirurgia). Outras cirurgias como o desvio intestinal com anel, interposição ileal e bipartições intestinais parecem ter um fundamento científico e funcionar, porém, ainda não possuem liberação pelo CFM para serem realizadas como métodos bariátricos fora de protocolos de pesquisa.
Com o passar dos anos, a capacidade alimentar pode aumentar, o estômago consegue acomodar capacidades maiores de comida. Os hábitos alimentares de comer muito açúcar refinado e farinha branca podem voltar, expondo novamente organismo a uma grande quantidade de carboidratos refinados. Além disso, com o aumento da vida social, o consumo de álcool pode se tornar mais frequente e o uso de bebidas pode er tornar abusivo, aumentando o consumo de calorias vazias ( o álcool praticamente vira 100% gordura ).
Após o emagrecimento, alguns problemas da vida como stress e o dia-dia podem favorecer o paciente a retomar hábitos ruins como dormir pouco e parar de fazer exercícios. O reforço positivo do emagrecimento deixa de existir. Afinal, as pessoas já conhecem o paciente como magro. Tudo isso pode levar a cirurgia a ter falhas e o reganho de peso pode se tornar crescente e constante.
Como dito no início, a obesidade é uma doença crônica e difícil tratamento. Muitas vezes a genética fala mais forte e o reganho de peso pode se estabelecer mesmo em estômagos com tamanho normal ou com alças de intestino de tamanhos adequados.
Por isso, antes de pensar em uma cirurgia revisional, é importante consultar um cirurgião bariátrico experiente que entenda sobre as cirurgias iniciais e que possa, junto com uma equipe, pesquisar os motivos das falhas das cirurgias e tentar oferecer de forma honesta uma solução que possa auxiliar na resolução do problema. Cada cirurgia primária que falha, necessita de uma solução individualizada e realista para cada paciente.
Existem Cirurgias para revisão para o reganho de peso? Ou, em outras palavras, a cirurgia pode ser refeita para tentar perder peso novamente?
Sim, pode ser possível fazer uma nova cirurgia para revisar a cirurgia inicial após uma avaliação detalhada do que levou o paciente a ganhar peso. Hoje a cirurgia bariátrica é a ferramenta mais efetiva para o tratamento da obesidade e das doenças associadas, entretanto alguns pacientes acabam retornando ao peso inicial, nesses casos a cirurgia pode ser revista para corrigir problemas anatômicos do procedimento inicial, ou para refazer uma nova cirurgia com potência hormonal maior, ou ainda para corrigir problemas como fístulas, alças intestinais com pouco desvio, estômago onde cabe muita comida e vários outros problemas.
Nessa hora, a relação médico-paciente deve ser a mais franca possível, de forma que consumo de água, o padrão de consumo de comida e bebida muito ricas em açúcar, a falta de atividade física ou todas elas combinadas precisam ser relatadas e o médico deve estar aberto para escutá-las sem julgamento ou qualquer tipo de reprovação.
O que é Cirurgia Bariátrica Revisional?
A cirurgia revisional pode ser revisada de várias formas na tentativa de retomar a perda de peso da cirurgia inicial. O reganho de peso naquele paciente cuja cirurgia funcionou inicialmente, mas depois de algum tempo o paciente voltou a engordar pode indicar que houve uma falha de adaptação do paciente às modificações no estilo de vida ou ainda que o paciente possui uma resistência orgânica maior àquele método ou outros fatores como a dilatação das bolsas gástricas ou uma adaptação do organismo para “absorver nutrientes com maior eficiência”.
Quando há reganho de peso, o ideal é procurar o cirurgião logo no início do reganho, porém alguns pacientes têm vergonha de buscar ajuda com medo de julgamentos ou de ser taxado por ter “falhado” mesmo tendo feito a cirurgia bariátrica.
É importante que o paciente entenda que o que ele possui é uma doença crônica e que não existe culpa por estar doente, afinal ninguém adoece por que quer. As taxas de falha de cada procedimento podem variar tanto de acordo com a cirurgia e como por fatores relacionados ao paciente.
Quais as técnicas cirúrgicas podem ser revisadas?
A cirurgia de revisão do Sleeve ou manga gástrica pode ser revisada tanto para correção de refluxo gastroesofágico quanto para o reganho de peso. Assim, essa cirurgia se torna muito versátil caso haja reganho de peso. O Sleeve pode ser transformado ou convertido em um Bypass gástrico com derivação em Y ou a um “switch duodenal “e suas variações.
Para pacientes com muito peso ou risco cirúrgico muito elevado o Sleeve pode ser planejado para ser feito em 2 tempos, nestes casos com a primeira cirurgia tiramos o paciente da condição de risco elevado com uma primeira etapa de perda de peso e depois fazemos uma segunda cirurgia que chamamos de revisional programada, que pode ser tanto Bypass ou SADIS, na qual o paciente continuará com a perda de peso até a meta ideal.
A cirurgia de revisão do Bypass gástrico com derivação em Y de Roux precisamos avaliar individualmente cada caso para entender o que pode ter determinado o reganho de peso. As opções para revisão do Bypass é convertê-lo em um switch duodenal com suas variações e fazer a revisão do tamanho do pouch com nova gastroenteroanastomose e alongamento da alça intestinal. Algumas vezes pode ser necessário o uso de medicamentos associados à nova cirurgia.
A cirurgia de revisão após a colocação de banda gástrica costuma ser mais fácil, haja vista envolve a retirada de um anel de silicone colocado ao redor do estômago. A partir daí pode-se realizar um sleeve gástrico ou um bypass gástrico a depender do quadro clínico do paciente, do seu peso e das comorbidades associadas.
Quais são as causas de reganho de peso após a bariátrica?
Como causas de reganho de peso após o Bypass podemos citar: comer grande volume de alimentos, comer pouco volume de alimentos muito ricos em sal ou açúcar/farináceos; tomar bebidas alcoólicas com grande frequência, não se engajar em uma rotina de atividade física; dormir mal; usar medicamentos que reduzem o gasto energético, comunicações anormais no aparelho digestivo por exemplo, fístulas entre o estômago pequeno e o maior excluído, dentre outras.
Outros motivos podem ser a falta de acompanhamento médico regular, a não adesão às recomendações nutricionais e de prática de atividade física, ou mesmo por fatores psicológicos e comportamentais.
A cirurgia de revisão bariátrica é hoje a terceira cirurgia bariátrica mais realizada nos Estados Unidos, sendo apenas menos frequente que as cirurgias realizadas pela primeira vez, respectivamente Sleeve e Bypass primários. Em geral as cirurgias revisionais são mais demoradas e podem necessitar de drenos e internação em UTI. A cirurgia revisional é uma intervenção mais complexa e com maior risco de complicações do que a cirurgia bariátrica inicial. Além disso, o sucesso a longo prazo depende do comprometimento do paciente em seguir as recomendações médicas.
Recentemente o Instituto de Cirurgia Digestiva começou a usar a plataforma robótica para as cirurgias revisionais.
Você tem alguma dúvida sobre cirurgia de revisão para ganho de peso após a cirurgia bariátrica? Procure o Instituto de Cirurgia Digestiva e entenda melhor as possibilidades de tratamento de reganho de peso.
Texto: Dr. Manoel Luiz Neto
